STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL dengan SEKUNDER SAB


STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama                                                   : Ny. Kusmini

Umur                                                   : 47 tahun

Jenis kelamin                                   : Perempuan

Kawin / tidak kawin                       : Kawin

Pendidikan                                         : SD tidak tamat

Pekerjaan                                            : Pedagang

Alamat                                                 : Tarogong Kaler

Tanggal masuk                                  : 30 November 2007

Tanggal anamnesa                           : 12 Desember 2007

No CM                                                   : 01066505


II. SUBYEKTIF

Anamnesis

1. Keluhan utama

Pasien tidak sadarkan diri 2 jam SMRS.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada hari Jumat tanggal 30 November 2007 jam 08.00 pagi hari pasien tidak sadarkan diri. Saat ingin buang air kecil, pasien merasakan nyeri kepala dan muntah-muntah. Kemudian ketika hendak kembali ke kamar tidur, pasien mendadak jatuh dan tidak sadarkan diri. Keluarga pasien akhirnya menggotong pasien ke kamar tidur dan memanggil mantri yang ada di dekat rumah mereka. Mantri tersebut menyuruh keluarga pasien untuk segera membawa pasien ke rumah sakit. Jam 10.00 pagi, pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD rumah sakit umum dr Slamet dengan cara digendong. Pada saat tersebut keluarga pasien menyadari bahwa lengan dan tungkai sebelah kanan pasien sering terjatuh. Begitu tiba dirumah sakit, bicara pasien tidak jelas.  Tekanan darah saat masuk rumah sakit 210/130 mmHg.


3. Riwayat penyakit dahulu

· Riwayat hipertensi diakui sejak ± 10 tahun yang lalu namun tidak terkontrol dengan baik. Tekanan darah pasien paling tinggi sekitar 180/110mmHg.

· Riwayat DM disangkal.

· Riwayat kelainan jantung disangkal.

· Riwayat adanya keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

4. Riwayat penyakit keluarga

· Ibu pasien menderita penyakit hipertensi.

5. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi

· Pasien berasal dari keluarga yang cukup.

III. OBJEKTIF

1. Status presents

· Kesadaran                            : Compos mentis

· GCS                                          : E4M6V3

· Tekanan darah                    : 160/110 mmHg

· Nadi                                         : 84x/menit

· Respirasi                                : 20x/menit

· Suhu                                         : 36,8°C

· Kepala                                     : dalam batas normal

· Leher                                       : dalam batas normal

2.         Status interna

ü Paru

Inspeksi             : Hemitoraks kanan-kiri simetris saat statis

Palpasi               : Hemitorak kanan-kiri simetris pada fremitus taktil

Perkusi               : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi         : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-,  wheezing -/-

ü Jantung

Inspeksi             : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi               : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri

Perkusi               : Batas jantung kanan  ICS III linea parasternal kanan

Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula kiri

Batas jantung atas  ICS II linea parasternal kanan

Terdapat pembesaran jantung

Auskultasi          : BJ I – II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

ü Abdomen

Inspeksi             : Permukaan abdomen datar

Auskultasi          : Bising usus (+) normal

Perkusi               : Timpani pada keempat quadran abdomen

Palpasi               : NT/NK/NL : -/-/-. Hepar, lien, ginjal dalam batas normal.

  1. Status Psikis

Cara berfikir                : tidak dapat dinilai

Perasaan hati               : biasa

Tingkah laku                : baik

Ingatan                          : tidak dapat dinilai

Kecerdasan                 : tidak dapat dinilai

  1. Status neurologis

A. Kepala

Bentuk                                                  : normocephalus

Nyeri tekan                                         : (-)

Simetris                                                : (+)

Pulsasi                                                  : (-)

B. Leher

Sikap                                                   : dalam batas normal

Pergerakan                                       : dalam batas normal

Kaku kuduk                                       : (+)

C. Nervi kranialis

· N. I (olfaktorius)

Subyektif                                        : tidak dilakukan

Dengan bahan                                : tidak dilakukan

· N. II (optikus)

Tajam penglihatan                          : sulit dinilai

Lapang peglihatan                          : tidak dilakukan

Melihat warna                                : tidak dilakukan

Fundus okuli                                  : tidak dilakukan

· N. III (okulomotor)

Sela mata                                        : kanan-kiri simetris

Pergerakan bulbus                          : baik ke segala arah

Strabismus                                      : (-)

Nistagmus                                      : (-)

Eksopftalmus                                 : (-)

Pupil

Besarnya                                 : 4 mm

Bentuknya                               : simetris bulat isokor

Refleks cahaya                               : +/+

Refleks konsensual                         : +/+

Refleks konvergensi                       : tidak dilakukan

Melihat kembar                              : tidak dilakukan

· N. IV (troklearis)

Pergerakan mata

(ke bawah-kedalam)                       : +/+

Sikap bulbus                                   : simetris

Melihat kembar                              : tidak dilakukan

· N. V (trigeminus)

Membuka mulut                             : tidak simetris, mencong ke kiri

Menguyah                                      : tidak dilakukan

Mengigit                                         : tidak dilakukan

Reflek kornea                                 : tidak dilakukan

Sensibilitas muka                            : tidak dilakukan

· N.VI (abducens)

Pergerakan mata

(ke lateral)                                      : +/+

Sikap bulbus                                   : simetris

Melihat kembar                              : tidak dilakukan

· N.VII (fascialis)

Mengerutkan dahi                          : simetris kanan-kiri

Menutup mata                                : simetris kanan-kiri

Memperlihatkan gigi                      : plika nasolabialis kanan lebih rendah dari

kiri

Bersiul                                            : tidak dilakukan

Perasaan lidah

2/3 bagian depan lidah                   : tidak dilakukan

· N.VIII ( vestibulo cochlear)

Detik arloji                                     : tidak dapat dinilai

Suara berbisik                                 : tidak dapat dinilai

Test weber                                      : tidak dilakukan

Test rinne                                        : tidak dilakukan

Test swabach                                  : tidak dilakukan

· N.IX (glosofaringeus)

Perasaan lidah

(1/3 bagian belakang)                     : tidak dilakukan

Sensibilitas faring                           : tidak dilakukan

· N.X (vagus)

Arkus faring                                   : tidak dilakukan

Berbicara                                        : afasia

Menelan                                          : (+)

Nadi                                               : (+)

Okulo Kardiak                               :

· N.XI (asesorius)

Menengok                                      : tidak dilakukan

Mengangkat bahu                           : tidak dilakukan

· N.XII (hipoglosus)

Pergerakan lidah                             : (+)

Lidah deviasi                                  : ke kanan

Atrofi                                             : (-)

D. Fungsi luhur

Afasia motorik

E. Badan dan anggota gerak

1. Badan

Respirasi                                                : torakoabdominal

Bentuk kolumna vetebralis                      : dalam batas normal

Pergerakan kolumna vetebralis                : dalam batas normal

Refleks kulit perut atas                            : tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah                        : tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah                        : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik                                                     : +/+

Pergerakan                                                : +/+

Kekuatan                                                   :   2     5

Tonus                                                        : spastik

Atropi                                                        : (-)

Refleks fisiologis

· `Bisep                                                  : + meningkat/+

· Trisep                                                  : + meningkat/+

· Brachioradialis                                      : + meningkat/+

Refleks patologis

· Hoffman/trommer                                : tidak dilakukan

Sensibilitas

· Taktil                                                    : kiri lebih sensitif daripada kanan

(hemihipestesia kanan)

· Nyeri                                                    : tidak dapat dinilai

· Suhu                                                     : tidak dilakukan

· Diskriminasi dua titik                    : tidak dapat dinilai

· Lokalis                                                  : tidak dapat dinilai

· Getar                                                    : tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

Motorik                                                     : -/+

Kekuatan                                                   : 0    5

Tonus                                                        : spastik

Atropi                                                        :  (-)

Sensibilitas

· Taktil                                                   : kiri lebih sensitif daripada kanan

· Nyeri                                                   : tidak dapat dinilai

· Suhu                                                    : tidak dilakukan

· Diskriminasi dua titik                   : tidak dapat dinilai

· Lokalis                                                :  tidak dapat dinilai

· Getar                                                   : tidak dilakukan

Refleks fisiologis

· Patella                                                : + meningkat /+

· Achilles                                               : + meningkat/+

Refleks patologis

· Babinsky                                                 : +/-

· Chaddock                                                : +/-

· Openhaeim                                             : +/-

· Gordon                                                     : +/-

· Schaefer                                                   : +/-

· Mendel bechtrew                                  : tidak dilakukan

· Rosolimo                                                  : tidak dilakukan

Klonus paha                                               : -/-

Klonus kaki                                                 : -/-

Test laseque                                               : tidak dilakukan

Meningeal sign                                          : kaku kuduk (+)

Patrick                                                          : tidak dilakukan

Kontra patrick                                           : tidak dilakukan

F. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan                                                        : pasien belum dapat berjalan

Test romberg                                                       : tidak dilakukan

Disdiadokokinesis                                              : tidak dilakukan

Ataksia                                                                    : tidak dilakukan

Rebound phenomen                                          : tidak dilakukan

G. Gerakan – gerakan abnormal

Tremor                                                             : (-)

Athetosis                                                          : (-)

Mioklonik                                                        : (-)

Khorea                                                             : (-)

H. Alat vegetatif

Miksi                                                               : kateter terpasang

Defekasi                                                          : baik

IV. Ringkasan

Ø Subyektif

Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 2 jam SMRS. Sebelumnya pasien merasakan nyeri kepala disertai muntah. Lalu setelah dari kamar mandi mendadak pasien jatuh dan tidak sadarkan diri. Kemudian keluarga membawa pasien ke rumah sakit dan menyadari bahwa lengan dan tungkai kanan pasien sering terjatuh. Riwayat hipertensi diakui.

Ø Obyektif

-Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 160/110mmHg

-Status interna : jantung terdapat pembesaran, paru dan abdomen dalam batas normal

-Status psikis tidak dapat dinilai

-Status neurologis :

Kaku kuduk (+), parese N VII/XII sentral dextra, hemiparesis dextra, fungsi luhur : afasia motorik, refleks fisiologis BTR/KPR/APR (+) meningkat di ekstrimitas kanan, refleks patologis Babinsky/Chaddock/Openheim/Gordon/Schaefer +/-, alat  vegetatif : kateter terpasang.

V. Diagnosis

Stroke ec perdarahan intra serebral dengan sekunder SAB sistem karotis sinistra dengan FR hipertensi

VI. Rencana awal

· Rencana diagnosis

ü Laboratorium lengkap

ü EKG

ü Thorax foto PA/Lat

ü CT-Scan/MRI

· Rencana terapi

Ø Terapi umum

ü Airway, membersihkan jalan nafas dari sisa makanan atau gigi palsu.

ü Breathing, Memberikan oksigen untuk mencegah hipoksia.

ü Circulation, Menjaga sirkulasi hemodinamik yang baik.

ü Mencegah stagnasi vena jugularis dengan mengtur posisi kepala semi voler atau 30 derajat (dengan menggunakan 1 bantal).

ü Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dengan infus cairan isotonik berupa Kaen 3A atau infus 2A.

ü Menjaga keseimbangan nutrisi (diet dengan kalori 1000-1500kal/hari).

Ø Terapi khusus

ü Menurunkan tekanan darah sampai normotensi atau hipertensi ringan (atau sampai 180/100mmHg) dengan pemberian golongan ACE Inhibitor, yaitu Captopril 2 x 6,25 mg

ü Pemberian infus cairan Manitol 20 %

ü Fisioterpi

VII. Rencana edukasi

· Diet rendah garam

· Memperbaiki pola hidup

· Olahraga teratur

· Hindari stres

· Minum obat sesuai anjuran

· Istirahat yang cukup

VIII. Prognosis

· Ad vitam                : dubia ad bonam

· Ad fungsionam      : dubia ad malam


PEMBAHASAN

Stroke adalah manifestasi klinis yang mengenai gangguan fungsi serebri berupa defisit neurologis baik fokal/ global yang terjadi secara mendadak akibat gangguan peredaran darah otak yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau meninggal dunia, dan disebabkan oleh gangguan vaskuler non traumatik. (1).

Berdasarkan etiologi, stroke di klasifikasikan menjadi : (2)

1. Infark

2. Perdarahan intraserebral

3. Perdarahan subarachnoid

Perdarahan intra serebral  adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma(3)

Wolf dan Kannel menulis beberapa faktor risiko terjadinya stroke antara lain : (4)

Ø Risiko mayor               :

a. Hipertensi

b. Penyakit jantung

c. Diabetes mellitus

Ø Risiko minor                :

a. Hiperlipidemia

b. Hematokrit tinggi

c. Obesitas

d. Kadar asam urat tinggi

Ø Faktor lingkungan       :

a. Kurang olah raga

b. Minuman beralkohol

c. Minum kopi

d. Merokok

Ø Faktor iatrogenik         :

a. Kontrasepsi oral

b. Operasi jantung

Pada pasien ditemukan faktor risiko mayor, berupa riwayat hipertensi.

Etiologi : (5)

1. Spasme arteriolar

2. Angioma kongenital (arterio-venosa malformasi)

3. Poliarteritis nodosa

4. Toksin

5. Arteripati

6. Diskrasia darah

7. Neoplasma

8. Trombosis sinus dura dan vena serebral

9. Drug abuse (psikotropika, amfetamin)

Patofisologi (3)

Gambaran patologi menunjukkan adanya ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah di otak. Arteri yang sering pecah adalah arteri lentikulostriata di wilayah kapsula interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda bahwa disitu terdapat aneurisma (Charcot Bouchart) yang sering timbul pada orang dengan hipertensi kronik. Pada lonjakan tekanan darah sistemik sewaktu-waktu aneurisma tersebut dapat pecah dan sebagai akibatnya darah akan merembes atau mengalir ke parenkim otak (hematoma) diikuti pembentukan edema disekitar hematom. Akbatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan kompersi parenkim otak oleh hematoma dan edema pada struktur sekitar termasuk pembuluh darah otak dan akan menyempitkan atau menyumbat, sehingga terjadi iskemik pada jaringan. 70% kasus perdarahan intra serebral terjadi di kapsula interna, 20% di fosa posterior (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (diluar kapsula interna)

Gejala klinik (2)

Ø Onset : kejadian berlangsung secara mendadak dan sering pada waktu sedang melakukan aktivitas fisik

Ø Nyeri kepala dan muntah : sering terjadi pada awal serangan

Ø Penurunan kesadaran : sangat sering

Ø Hipertensi : ringan-sedang

Ø Rangsangan meningeal kadang ada

Ø Defisit neurologik fokal sampai global

Ø Gejala tekanan intrakranial ada

Dari anamnesa ditemukan :

  • Adanya penurunan kesadaran
  • Nyeri kepala dan muntah
  • Lumpuh anggota gerak sebelah kanan
  • Bicara tidak jelas
  • Riwayat hipertensi diakui

Dari hasil pemeriksaan pasien tanggal 12 Desember 2007 ditemukan gejala-gejala antara lain :

  • Kesadaran compos mentis
  • Hipertensi : 160/110mmHg
  • Rangsangan meningeal : kaku kuduk (+)
  • Parese  N.VII, XII kanan sentral
  • Hemiparese tubuh sebelah kanan
  • Hemihipestesia  kanan
  • Refleks fisiologis BTR/KPR/APR (+) meningkat di ekstrimitas kanan
  • Refleks  patologis Babinsky, Chaddock, Gordon, Openheim, Schaefer +/-

Diagnosis (4)

1. Anamnesis yang teliti

2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologik

3. Melokalisasi tempat lesi

4. Mencari penyebab dan faktor risiko

5. Pemeriksaan tambahan

· EKG

· Foto toraks

· CT Scan/MRI

· Pemeriksaan laboratorium lengkap

Terapi (2)

ü A (airway), yaitu dengan menilai sistem pernafasan. Pemeriksaan terhadap jalan nafas meliputi pemeriksaan daerah mulut, seperti adakah sisa makanan, gigi palsu, atau benda asing lainnya. Masalah jalan nafas umumnya terjadi pada pasien stroke perdarahan

ü B (breathing), dengan pemberian O2 tambahan 1-2 liter/menit untuk mencegah hipoksia

ü C (circulation), dengan memperbaiki sirkulasi dan perfusi otak secara sukup dengan cara mempertahankan curah jantung dan tekanan darah.

ü Mencegah stagnasi vena jugularis dengan mengtur posisi kepala semi voler atau 30 derajat.

ü Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dengan pemberian infus cairan isotonis dapat berupa : 2A atau KAEN 1B 15 tetes/menit

ü Pemasangan NGT, DC

ü Menurunkan tekanan darah sampai normotensi atau hipertensi ringan (atau tekanan darah sampai 180/100mmHg) dengan pemberian golongan ACE Inhibitor, yaitu Captopril 2×6,25 mg

ü Pemberian infus cairan Manitol 20 %

ü Fisioterapi

Komplikasi (2)

Terdiri dari :

1. Komplikasi neurologik

ü Herniasi otak

ü Hidrocephalus akut

ü Infark berdarah

ü Vasospasme

2. Komplikasi non neurologik

ü Decubitus

ü Infeksi paru (statis oneumonia)

ü Sistitis

ü DVT (deep vein trombosis)

Prognosis

Ukuran dan lokasi lesi yang diperoleh dari CT Scan sangat membantu dalam menentukan prognosis. Pada perdarahan putamen, lesi yang lebih besar dari 140 mm2 mempunyai prognosis yang buruk. Perdarahan thalamus, lesi dengan diameter yang lebih besar dari 3,3 cm mempunyai prognosis yang buruk, hal yang sama juga pada perdarahan sereberal dengan besar lebih dari 3 cm. Dari data diatas diketahui bahwa besar volume hematom berhubungan dengan prognosis yang buruk. Tekanan nadi dan tingkat kesadaran yang ditentukan dengan GCS juga sangat menentukan prognosis. (6)

Secara umum prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor : (3)

a. Usia

Usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat

b. Tingkat kesadaran

ü Sadar               : 16% meninggal

ü Somnolen        : 39% meninggal

ü Koma              : 100% meninggal

c. Jenis kelamin

Laki-laki lebih banyak (61%) yang meninggal dibanding wanita (41%)

d. Tekanan darah

Tensi tinggi prognosis buruk

e. Lain-lain

Kecepatan dan ketepatan pertolongan


DAFTAR PUSTAKA

1. Junaidi Iskandar. Stroke A-Z. seri kesehatan popular. Bhuana Ilmu Populer. Gramedia : Jakarta. 2006

2. Rumantir, Christianus. U. Pola Penderita Stroke. UPF. Ilmu Pneyakit Saraf FK Unpad : Bandung. 1984-1985

3. Harsono.DSS. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Gajah Mada : Yogyakarta. . 2005

4. Nurimaba, nurdjaman.dkk. Diktat neurologi klinis.UPF Ilmu Penyakit Saraf FK Unpad : Bandung. 1993

5. PP. PERDOSI. Buku Ajar Neurologi Klinis. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yoyakarta . 2005

6. Caplan, Louis R, Stroke a Clinical Approach. Butterworth-Heinemann.United States of America:1993

By:jack

Special thank to: fatma….

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: