HYPERBILIRUBINEMIA

Hyperbilirubinemia

Sebelum membahas Hiperbilirubinemia, maka perlu diketahui dulu tentang ikterus pada bayi. Karena itu merupakan salah satu tanda Hiperbilirubinemia yang dapat diketahui oleh seorang perawat sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang.

A. Definisi

1. Ikterus

Adalah perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan organ lain yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah dan ikterus sinonim dengan jaundice.

2. Ikterus Fisiologis

Ikterus fisiologis menurut Tarigan (2003) dan Callhon (1996) dalam Schwats (2005) adalah ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut:

  • Timbul pada hari kedua – ketiga

  • Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg %

    pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan

  • Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari

  • Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %

  • Ikterus hilang pada 10 hari pertama

  • Tidak mempunyai dasar patologis

3. Ikterus Pathologis/ hiperbilirubinemia

Ikterus patologis/hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau hiperbilirubinemia dengan karakteristik sebagai berikut :

a. Menurut Surasmi (2003) bila :

  • Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran

  • Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jam

  • Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5 % pada neonatus cukup bulan

  • Ikterus disertai proses hemolisis

    (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis)

  • Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.


b. Menurut tarigan (2003), adalah :

Suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin mencapai 12 mg % pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi yang kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg % dan 15 mg %.

4. Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Kern Ikterus ialah ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonatus cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin lebih dari 20 mg %) dan disertai penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak. Kern ikterus secara klinis berbentuk kelainan syaraf spatis yang terjadi secara kronik.



B. Jenis Bilirubin

Menuru Klous dan Fanaraft (1998) bilirubin dibedakan menjad dua jenis yaitu:

1. Bilirubin tidak terkonjugasi atau bilirubin indirek atau bilirubin bebas yaitu bilirubin tidak larut dalam air, berikatan dengan albumin untuk transport dan komponen bebas larut dalam lemak serta bersifat toksik untuk otak karena bisa melewati sawar darah otak.

2. bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk atau bilirubin terikat yaitu bilirubin larut dalam air dan tidak toksik untuk otak.


C. Etiologi

Etiologi hiperbilirubin antara lain :

1. Peningkatan produksi

  • Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian

    golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.

  • Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran

  • Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat pada

    bayi hipoksia atau asidosis

  • Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)

  • Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta),

    diol (steroid)

  • Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek

    meningkat misalnya pada BBLR

  • Kelainan congenital

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine.

3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmasiss, syphilis.

4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic.

5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif.

D. Patofisiologi

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaan yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.

Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.

Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudak melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah, hipoksia, dan hipolikemia.


E. Tanda dan Gejala

Menurut Surasmi (2003) gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi :

a. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni.

b. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis).


Sedangkan menurut Handoko (2003) gejalanya adalah warna kuning (ikterik) pada kulit, membrane mukosa dan bagian putih (sclera) mata terlihat saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 µmol/l.



F. Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak. Pada kern ikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain : bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu (involuntary movements), kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dn akhirnya opistotonus.


G. Pemeriksaan Penunjang

Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

  • Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran

  • Bila ibu mempunyai golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah tali pusat pada

    setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan

  • Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam pertama kelahiran


H. Penilaian Ikterus Menurut Kramer

Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.

Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam gambar di bawah ini :

Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus

Derajat

Ikterus

Daerah Ikterus

Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)



Aterm

Prematur

1

Kepala sampai leher

5,4

2

Kepala, badan sampai dengan umbilicus

8,9

9,4

3

Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut

11,8

11,4

4

Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki

15,8

13,3

5

Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan ujung jari





I. Diagnosis Banding Ikterus

Anamnesis

Pemeriksaan

Pemeriksaan penunjang atau diagnosis lain yang sudah diketahui

Kemungkinan diagnosis

  • Timbul saat lahir hari ke-2

  • Riwayat ikterus pada bayi

    sebelumnya

  • Riwayat penyakit keluarga:

    ikterus, anemia, pembesaran hati,pengangkatan limfa, defisiensi G6PD

Sangat ikterus

Sangat pucat


Hb<13 g/dl, Ht<39% Bilirubin>8 mg/dl pada hari ke-1 atau kadar Bilirubin>13 mg/dl pada hari ke-2 ikterus/kadar bilirubin cepat

Bila ada fasilitas: Coombs tes positif

Defisiensi G6PD

Inkompatibilitas golongan darah ABO atau Rh


Ikterus hemolitik akibat inkompatibilitas darah

  • Timbul saat lahir sampai

    dengan hari ke2 atau lebih

  • Riwayat infeksi maternal

Sangat ikterus

Tanda infeksi/sepsis: malas minum, kurang aktif, tangis lemah, suhu tubuh abnormal

Lekositosis, leukopeni, trombositopenia

Ikterus diduga karena infeksi berat/sepsis

  • Timbul pada hari 1

  • Riwayat ibu hamil

    pengguna obat

  • Ikterus hebat timbul pada hari

    ke2

  • Ensefalopati timbul

    pada hari ke 3-7

  • Ikterus hebat yang tidak atau

    terlambat diobati

  • Ikterus menetap setelah

    usia 2 minggu




  • Timbul hari ke2 atau lebih

  • Bayi berat lahir rendah

Ikterus



Sangat ikterus, kejang, postur abnormal, letragi





Ikterus berlangsung > 2 minggu pada bayi cukup bulan dan > 3 minggu pada bayi kurang bulan


Bayi tampak sehat




Bila ada fasilitas: Hasil tes Coombs positif





Faktor pendukung: Urine gelap, feses pucat, peningkatan bilirubin direks

Ikterus akibat obat



Ensefalopati







Ikterus berkepenjangan (Prolonged Ikterus)




Ikterus pada bayi prematur


J. Penatalaksanaan

Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan anemia

2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi

3. Meningkatkan badan serum albumin

  1. Menurunkan serum bilirubin


Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi obat.

a. Fototherapi

Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.

Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.


Tabel Terapi

Berikut tabel yang menggambarkan kapan bayi perlu menjalani fototerapi dan penanganan medis lainnya, sesuai The American Academy of Pediaatrics (AAP) tahun 1994

Bayi lahir cukup bulan (38 – 42 minggu)



Usia bayi (jam)

Pertimbangan terapi sinar

Terapi sinar

Transfuse tukar bila terapi sinar intensif gagal

Transfuse tukar dan terapi sinar intensif


Kadar bilirubin

Indirek serum

Mg/dl


<24





25 -48

>9

>12

>20

>25

49 – 72

>12

>15

>25

>30

>72

>15

>17

>25

>30



Bayi lahir kurang bulan perlu fototerapi jika:


Usia (jam)

Berat lahir < 1500 g kadar bilirubin

BL 1500 – 2000 g kadar bilirubin

BL >2000 g kadar bilirubin

< 24

> 4

> 4

> 5

25 – 48

> 5

> 7

> 8

49 – 72

> 7

> 8

> 10

> 72

> 8

> 9

> 12


Panduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum

Saat timbul ikterus

Bayi cukup bulan sehat kadar bilirubin, mg/dl: (µmol/l)

Bayi denagn factor resiko (kadar bilirubin, mg/dl:µmol/l)

Hari ke 1

Setiap terlihat ikterus

Setiap terlihat ikterus

Hari ke 2

15 (260)

13 (220)

Hari ke 3

18 (310)

16 (270)

Hari ke 4 dst

20 (340)

17 (290)


b. Transfusi Pengganti

Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor :

1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu

2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir

3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama

4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama

5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama

6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl

7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus


Transfusi pengganti digunakan untuk:

1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal

2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)

3. Menghilangkan serum ilirubin

4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin

Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil


c. Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika

by:jack

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: