ANESTESI PADA MATA

Pembedahan mata merupakan tindakan yang unik dan menantang bagi ahli anestesi, termasuk regulasi tekanan intraokuler, pencegahan reflex okulercardiac dan penanganan akibatnya, mengontrol perluasan gas intraokuler dan dibutuhkan untuk mengerjakan kemungkinan efek sistemik obat-obat mata. Pengetahuan tentang mekanisme dan penanganan masalah tersebut dapat mempengaruhi hasil pembedahan . bagian ini juga mempertimbangkan teknik khusus dari anestesi umum dan regional dalam bedah mata.
Tekanan dinamis intraokuler
Fisiologi tekanan intraokuler
Mata dapat dianggap sebagai bola hampa dengan dinding yang kaku. Jika isi dari bola mata meningkat, tekanan intraokuler ( normal 12 – 20 mmHg) akan naik. Sebagai contoh, glaukoma disebabkan oleh sumbatan aliran humor aquos. Begitu juga tekanan intraokuler akan naik jika volume darah dalam bola mata meningkat. Naiknya tekanan vena akan meningkatkan tekanan intraokuler oleh penurunan aliran aquos dan peningkatan volume darah koroid. Perubahan yang ekstrim dari tekanan darah arteri dan ventilasi dapat meningkatkan tekanan intraokuler (tabel 38-1). Pemberian anestesi merubah parameter ini dan dapat menpengaruhi tekanan intraokuler seperti laryngoscopy, intubasi, sumbatan jalan napas, batuk, posisi trendelenburg)
Hal lain, peningkatan ukuran bola mata yang tidak proporsional mengubah volume isinya akan meningkatkan tekanan intraokuler. Penekanan pada mata dari sungkup yang sempit, posisi prone yang tidak baik, atau perdarahan retrobulber merupakan tanda peningkatan tekanan.
Tekanan intraokuler membantu mempertahankan bentuk dan oleh karena itu membangun optik dari mata. Variasi temporer tekanan biasanya dapat ditoleransi dengan baik oleh mata normal. Dalam kenyataanya kebutaan menaikkan tekanan intraokuler sebanyak 5 mmHg dan juling 26 mmHg. Episode transien peningkatan tekanan intraokuler pada pasien dengan tekanan arteri optalmikus yang rendah. ( hipotensi, arteriosklerotik arteri retina), bagaimanapun dapat membahayakan perfusi retina yang menyebabkan iskemia retina.
Pada saat bola mata dibuka selama prosedur pembedahan (tabel 38-2) atau setelah trauma tembus, tekanan intraokuler dapat mendekati tekanan atmosfer. Beberapa faktor yang secara normal meningkatkan tekanan intraokuler akan menurun bila terjadi pengaliran aqous atau ektruksi vitreus yang menembus luka. Komplikasi lama yang serius menimbulkan kelainan visus yang permanen.
Efek obat –obat anestesi pada tekanan intraokuler
umumnya obat –obat anestesi lain yang rendah tidak berefek pada tekanan intraokuler (tabel 38-3). Anestesi inhalasi menurunkan tekanan intraokuler yang proporsional sesuai dalamnya anestesi. Penyebab penurunannya multipel antara lain ; penurunan tekanan darah mengurangi volume koroidal, relaksasi otot-otot ekstraokuler menurunkan tekanan dinding bola mata, kontriksi pupil memudahkan aliran aquos. Anestesi intravena juga dapat menurunkan tekanan intraokuler. Mungkin pengecualian adalah ketamin, yang dapat menaikkan tekanan darah arteri dan tidak menyebabkan relaksasi otot ekstraokuler.
Tabel 38-1 variabel efek jantung dan pernapasan pada tekanan intraokuler
variabel efek pada TIO
tekanan vena sentral
meningkat
menurun
tekanan darah arteri
meningkat
menurun
PaCO2
meningkat (hipoventilasi)
menurun (hiperventilasi)
PaO2
Meningkat O menurun
= menurun (ringan, sedang, petanda)
= meningat (ringan, sedang, petanda)
= tidak ada efek

Tabel 38-2 prosedur pembedahan mata terbuka
Ekstraksi katarak
Perbaikan laserasi kornea
Transplantasi kornea (penetrasi keraoplasty)
Iridektomi perifer
Pengeluaran benda asing
Perbaikan ruptur bola mata
pemasangan lensa intraokuler sekunder
Trabekulektomi (dan presedur penyaring lain)
Vitrektomi (anterior dan posterior)
Perbaikan luka yang bocor

Pemberian obat antikolinergik topikal menyebabkan dilatasi pupil (midriasis), yang dapat menyebabkan glaukoma sudut tertutup. Dosis premedikasi atropin sistemik yang dianjurkan tidak berhubungan dengan hipertensi intraokuler, karena bagaimanapun hal ini akan terjadi pada pasien-pasien dengan glaukoma. Besarnya empat struktur amonium glikopirolat dapat memperbesar batas keamanan dan mencegah penularan ke dalam sistem saraf pusat.
Suksinilkolin meningkatkan tekanan intraokuler sebanyak 5 – 10 mmHg selama 5 – 10 menit setelah pemberiannya, menembus terutama ke dalam otot – otot ekstraokuler dan menyebabkan kontraktur. Tidak seperti otot skelet lainnya, otot ekstraokuler terdiri dari sel – sel dengan multipel neuromuskuler junction. Setelah pemulihan depolarisasi sel –sel ini oleh suksinilkolin menyebabkan kontraktur yang berkepanjangan. Hasilnya terjadi peningkatan tekanan intraokuler yang mempunyai beberapa efek. Hal ini akan menyebabkan pengukuran palsu terhadap tekanan intraokuler selama pemeriksaan dalam pengaruh anestesi pada pasien – pasien glaukoma, peningkatan ini tidak penting dalam pembedahan, oleh karena itu kenaikan tekanan intraokuler dapat menyebabkan ekstruksi okuler akibat bedah terbuka atau trauma yang tembus. Efek akhir kontraktur yang berkepanjangan dari otot –otot ekstraokuler adalah tes forced duction abnormal selama 20 menit. Manuver ini menilai penyebab ketidakseimbangan otot ekstraokuler dan pengaruh tipe pembedahan strabismus. Kongesti vena – vena koroid juga dapat menaikkan tekanan intraokuler. Obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak menaikkan tekanan intraokuler.
Tabel 38-3 efek agent – agent anestesi pada tekanan intraokuler
Obat efek pada TIO
Anestesi inhalasi
Agent volatile
Nitrous oxide
Anestesi intravena
Barbiturat
Benzodiazepin
Ketamin ?
Narkotika
Pelumpuh otot
Depolarisasi (suksinilkholin)
nondepolarisasi 0/
= menurun (ringan, moderat)
= meningkat (ringan, sedang)
/O = tidakberubah atau menurun ringan
? = masih dipertentangkan

REFLEKS OKULOKARDIAK
Tarikan pada otot ektraokuler atau penekanan pada bola mata dapat menimbulkan disritmia jantung berupa bradikardia dan ventrikular ectopik sampai sinus arrest atau fibrilasi ventrikuler. Refleks ini terdiri dari afferen trigeminus (V1) dan jalur efferen vagal. Refleks okulokardiak paling sering pada pasien pediatrik yang menjaliani pembedahan strabismus. Biarpun demikian hal ini dapat terjadi dalam semua kelompok umur dan beberapa prosedur , termasuk ekstraksi katarak, enukleasi, dan perbaikan retinal terlepas.
Pemberian antikolinergik sering membantu mencegah reflek okulokardiak. Atropin intravena atau glikopirolat merupakan prioritas segera pada pembedahan dan lebih efektif dibandingakn dengan premedikasi intramuskuler. Hal ini telah diketahui bahwa pemberian antikolinergik dapat merugikan pada pasien – pasien yang tua, yang sering mempunyai penyakit arteri koronaria. Blok retrobulbar atau anestesi inhalasi yang dalam juga dapat dinilai, tetapi prosedur ini mempunyai resiko baginya. Blok retrobulbar kenyataanya dapat menimbulkan refleks okulokardiak. Kebutuhan profilaksis secara rutin masih merupakan kontroversi
Penanganan refleks okulokardiak terdiri dari prosedur berikut : (1) segera laporkan ke ahli bedah dan menghentikan secara temporer stimulasi pembedahan sampai nadi meningkat; (2) konfirmasi adekuatnya ventilasi , oksigen dan kedalaman anestesi; (3) memberikan atropin intravena (10 ug/kg) jika terdapat gangguan konduksi yang persisten; dan; (4) dalam episode yang tidak bisa ditangani, lakukan infiltrasi pada otot rektus dengan anestesi lokal. Refleks ini dapat lelah sendiri ( memusnahkan dirinya sendiri) dengan pulihnya traksi dari otot –otot ekstraokuler.

EKPANSI GAS INTRAOKULER
Gelembung gas dapat terjadi setelah injeksi oleh ahli mata didalam chamber posterior selama pembedahan vitreus. Injeksi udara intravireal akan meyebabkan retina terlepas dan dibolehkan koreksi penyembuhan secara anatomis. gelembung gas dapat diserap dalam 5 hari dengan perlahan – lahan menebus jaringan sekitarnya dan masuk kedalam aliran darah. Jika pasien diberikan nitrous oksida, gelembung akan meingkat ukurannya. Hal ini karena nitrous oksida 35 kali lebih larut dari nitrogen dalam darah. Kemudian nitrous oksida akan berdifusi ke dalam gelembung gas lebih cepat dibanding nitrogen ( komponen utama udara) diserap oleh aliran darah. Jika gelembung berekspansi setelah mata ditutup, maka tekanan intraokuler akan meningkat.
Sulfur hexaflouride (SF6) merupakan gas lemban, dimana gas tersebut kurang larut dalam darah dibanding nitrogen, dan lebih kurang larut dibanding nitrous oxide. Durasi lama kerjanya ( lebih dari 10 hari ) sebanding dengan gelembung udara yang dapat memberikan keuntungan kepada ahli mata. Ukuran gelembung tersebut menjadi ganda dalam waktu 24 jam setelah diinjeksi karena nitrogen dari udara yang dihirup memasuki gelembung lebih cepat dari difusi sulfur hexafouride ke dalam aliran darah. Walaupun demikian, kecuali volume tertinggi dari sulfur hexoflouride alami ditolak, gelembung yang lambat tidak biasa meningkat pada tekanan intraokuler. Jika pasien menghirup nitroxide, maka ukuran gelembung akan meningkat dengan cepat dan dapat menyebabkan hipertensi intraokuler. Konsentrasi nitroxide 70% dapat berganda 3x dalam ukurannya sebesar 1 ml gelembung dan dapat membuat tekanan lebih meningkat dalam mata tertutup dalam waktu 30 menit. Penggunaan nitroxide yang tidak berkelanjutan dapat menyebabkan reabsorpsi dari gelembung, dimana telah menjadi sebuah campuran nitroxide dan sulfur hexaflouride. Konsekuensi dari tekanan intraokuler yang terjadi dapat mengendap tidak mempengaruhi retinal yang lain.
Komplikasi-komplikasi ini terlibat pada intraokuler dari gelembung gas dapat dihindarkan dengan pemberian secara tidak lanjut nitroxide + 15 menit sebelum injeksi udara atau sulfurhexaflouride. Kenyataannya, jumlah waktu untuk menghilangkan nitroxide dari darah tergantung pada beberapa faktor , termasuk kecepatan udara dan ventilasi pembuluh darah kapiler yang cukup. Keadaan dalam anestesi harus seimbang dengan menggantikan agen-agen anestesi yang lain. Nitroxide seharusnya dihindari sampai gelembung tersebut menyerap ( 5 hari setelah diudara dan 10 hari setelah injeksi hexaflouride sulfur ).
Efek Sistemik dari Opthalmic Drugs
Secara topical tambahan tetes mata yang dapat diserap oleh pembuluh darah conjunctival sac dan saluran nasolacrimal mucosa. Satu tetesan ( topical 1/20 ml ) dari phenylephrine ( 0,05 – 0,1 mg ) digunakan untuk merawat pasien dewasa dengan penyakit hipertensi. Tambahan obat topical dapat diserap pada level intermedial diantara penyerapan intravena dan subcutan injeksi ( dosis toksik subkutan dari phenylephrine adalah 10 mg ). Anak-anak dan orang dewasa umumnya beresiko pada efek toksik dari pengobatan tambahan obat topikal dan seharusnya hanya 2,5 % phenylephrine. Secara kebetulan, pasien-pasien tersebut adalah pasien yang cocok (tepat) in but operasi mata.
Echotniophate merupakan kolinesterase penghambat yang irreversibel untuk perawatan glukoma. Topical persyaratan menyebabkan absorpsi sistemik dan berkurangnya aktivitas kolinesterase dalam plasma. Oleh karena itu, succinylcolin dimetabolisme oleh enzim yaitu echothiophate dengan durasi kerja succinylcolin jangka panjang. Paralisis biasanya tidak muncul selama 20 atau 30 menit penghambatan utas kolinesterase berjalan selama 3-7 minggu setelah pemakaian echothiophate yang tidak berkelanjutan. Muskutanic efek samping —- seperti bradikardi selama pemberian —- dapat dicegah dengan obat antikolinergik intravena ( contoh atropin, glikopirrolate ).
Epinephrin, tetes mata dapat menyebabkan hipertensi, takikardi dan disritmia ventrikuler; disrithmogenic efek disebabkan oleh halotan. Intalasi epinefrin secara langsung ke dalam chamber ant mata ; dimana belum dihubungkan dengan toxiciti cardiovaskuler. Timolol, sebuah -adrenergik antagonis non selektif, dapat mengurangi tekanan intraokuler dengan meningkatkan produksi humour aqous. Timolol tetes mata telah dibungkan dengan resistensi atropin bradikardi, hipotensi dan bronchospasme selama anestesi umum.
ANESTESI UMUM UNTUK PEMBEDAHAN OPHTALMICA
Pilihan antara anestesi lokal dan anestesi umum harus dilakukan bersama dengan pasien, ahli anestesi dan pembedahan. Beberapa pasien bahkan menolak untuk mendiskusikan anestesi lokal. Hal ini kadang menunjukkan rasa takut selama prosedur pembedahan atau pengumpulan kemabali nyeri selama prior tehnik regional. Meskipun tidak ditemui konklusif epidensi bahwa 1 bentuk dari anestesi lebih aman dari yang lain, anestesi lokal tampaknya lebih menegangkan. Anestesi umum diindikasikan pada pasien yang tidak kooperatif, bahkan sejak perpindahan bagian kecil dapat memperlihatkan kelainan selama pembedahan mikro. Pada pasien lainnya anestesi lokal dikontraindikasikan untuk alasan pembedahan. Pada banyak hal, keputusan defenitif harus dibuat. Anestesi lokal-umum — tehnik dari sedasi dalam dengan pertanyaan pada kontrol jalan udara —- harus dihindari karena ini dapat mengacu pada serangan kombinasi dari anestesi umum dan anestesi lokal.
PREMEDIKASI
Pasien dibawah keadaan pembedahan mata dapat —, khususnya jika mereka dihadapkan pada multi prosedur dan terdapat kemungkinan buta permanen. Pasien anan-anak kadang diasosiasikan dengan gangguan kongenital ( sindrom rubella, sindrom goldenhar`s, dan sindrom down’s ). Pada pasien yang dewasa biasanya pada usia yang lebih tua, dengan penyakit sistemik miriad ( hipertensi, DM, penyakit a. koronaria ). Seluruh faktor-faktor ini harus dipertimbangkan untuk premedikasi.
INDUKSI
Pilihan tehnik induksi pada pembedahan mata biasanya bergantung pada pasien dengan masalah medik lainnya daripada pasien dengan penyakit mata atau jenis pembedahan kontemplasi. Satu penolakan adalah pasien dengan ruptur globe. Kunci untuk melakukan anestesi pada pasien dengan cedera mata yang terbuka adalah dikontrol tekanan intraokular dengan induksi lemah. Secara spesifik, batuk selama intubasi harus dihindari dengan mengetahui tingkat tinggi dari anestesi dan penemuan paralisis. Tekanan intraokuler merespon terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakeal yang dapat dijadikan prior pelaksanaan pemberian lidokain intra vena (1,5 mg/kg ) atau fentanyl ( 3-5 ug/kg ). Relaksasi otot yang non depolarisasi biasanya menegakkan succinylcolin karena dengan abdomen yang tensi dan kebutuhan akan tehnik induksi lanjutan.
MONITOR DAN MAINTENANCE
Operasi mata mengharuskan untuk menjauhkan posisi anestesiologist jauh dari jalan napas pasien, membuat denyut oximetry mandatory untuk semua prosedur ophthalmologic. Monitor lanjutan untuk circuit pernapasan yang tidak disengaja juga sangat penting. Kemungkinan dari kekakuan atau penghambatan dari saluran endotrakheal dapat dikurangi dengan menggunakan kekuatan dari saluran endotrakheal buatan. Kemungkinan dari disritmia disebabkan oleh oculocardia refleks yang meningkat, dimana sangat penting dalam memeriksa elektrokardiogram secara teratur. Secara kontras dalam operasi anak-anak ( pediatric ), temperatur tubuh bayi sering kali meningkat selama operasi ophthalmic dikarenakan kepala sampai jari kaki ( diapig ) dan permukaan tubuh yang tidak signifikan. Analisa end— tidal CO2 membantu untuk membedakan hal ini dari malignant hyperthermis.
Rasa sakit dan stress akan timbul pada operasi mata, dimana hal tersebut kurang diperhatikan selama prosedur mayor intra abdominal. Level tertinggi dari anestesi dapat terpuaskan jika konsekuensi gerakan pasien tidak terlalu ( catas) (trophic). Kekurangan stimulasi cardiovaskuler yang dipengaruhi oleh kebanyakan prosedur mata yang berbanding dengan keadaan anestesi yang adekuat dapat menghasilkan hipotensi pada orang-orang yang berusia lanjut. Masalah tersebut biasanya dicegah dengan memasukkan hidration intravenous

EKSTUBASI DAN KEDARURATAN

Meskipun pengadaan material modern dan tehknik pendekatan mempelajari resiko dari …………………….., kedaruratan kecil dari anastesis umum masih memungkinkan. Batuk dari endoktrakhea dapat ditangani dengan mengekstubasi pasien selama tingkat tinggi secara moderat dari anastesi, seperi akhir dari pengadaan prosedur pembedahan, relaksasi otot dilakukan dan respirasi spontan diadakan. Agent-agent anastetik dapat diteruskan selama pembukaan jalan udara. Nitrit oksida tidak diteruskan, dan lidokain intravena (1,5 mg/kg )dapat diberikan untuk menekan refleks batuk secara teratur. Prosedur ekstubasi 1-2 menit setelah pemberian lidokain dan selama respirasi spontan dari 100% oksigen. Pengadaan kontrol jalan udara adalah perlu sampai batuk dan refleks ……………….. kembali., tehknik ini tidak sesuai untuk pasien yang beresiko tinggi terhadap aspirasi.
Beberapa nyeri post-operative biasanya diikuti dengan pembedahan mata. Pri\osedur dari skeleral, enukleasi, dan perbaikan ruptur merupakan yang paling nyeri menandainya hipertensi intraokular, absrasi kornea atau komplikasi bedah lainnya.

ANASTESI REGIONAL UNTUK PEMBEDAHAN OPTALMIKUS.

Anastesi regional pada pembedahan mata biasanya terdiri dari blok retrobubar, blok saraf wajah , dan sedasi intervena . Tidak infatif daripada anestesi umum dengan intubasi endotrakeal, anestesi lokal tidak tanpak kemungkinan komplikasi , untuk tambahan, blok tidak menjamin askinesia adekuat atau anelgesia untuk mata aatau pasien mungkin tidak bisa baring dengan sempurna selama waktu pembedahan. Untuk alasan inilah, peralatan dan kebutuhan peronal untuk perawatan pada komplikasi anastesi lokal dan untuk mengurangi anastesi umum harus segera dipersiapkan . Pada suatu waktu jangka (waktu) local-standy by digambarkan oleh ahli anastesi pada kasus –kasus. Waktu ini sekarang telah dipindahkan oleh monitored anasthesia care, sejak ahli anastesia harus memonitor pasien secara berkesinambungan selam pembedahan dan tidak hanya bersiaga.
BLOKADE RETROBULBAR
Dalam tekhnik ini, anastesi lokal diinjeksi dibelakang mata didalam bentuk cone oleh otot ekstraokular. Jarum tipe 25 ditusukkan bagian yang lebih rendah pada junction dari pertengahan dan lateral (1/3 ) orbita pasien diintruksikan agar supranasal seperti pada jarum yang ditusuknya 3,5 cm dibagian apex otot conus. Setelah aspirasi untuk preclude injeksi intravaskuler, 2-5 ml dari anastesi lokal injeksikan dan jarum dipindahkan. Pilihan anastesi lokal bervariasi, tapi lidokain dan bupivacain yang paling banyak dipakai. Hyluronidase, hidrolisasi dari jaru konektif polisakarida, secara teratur ditambahkan untuk memperbaiki letak retrobulbar dari anastesi lokal. Bloker retrobulbar yang sukses dihubungkan dengan anastesi akinesi, dan abolish dari reflex okulocefalik

Komplikasi injeksi rerobulbar padaanestesi lokal adalah perdaraahan rretrobulbar, perforasi bola mata, atrofi saraf optik, convulsi frank, refleks okulokardiak dan kegagalan pernapasan. Komplikasi berat bila injeksi anestesi lokal masuk ke dalam a. optalmikus menyebabkan retrograde menuju ke otak dan menyebabkan stantaneous seizure. Sindrom apneu post retrobulber dapat disebabkan injeksi anestsi lokal masuk ke dalam serabut saraf optik, sampai kedalam cairan serebrospinal. Konsentrasi anestesi lokal yang tinggi dalam sistem saraf pusat, apprehension dan tidak sadara. Apneu yang terjadi 20 menit dan pulih dalam 1 jam , terapi supportif dengan ventilasi tekanan positif untuk mencegah hipoksia, bradikarddia dan henti jantung. Ventilasi yang adekuat harus tetep dimonitor pada pasien yang diberi anestesi retrobulbar.
Injeksio retrobulbar biasanya tidak diberikan pada passien dengan perdarahan ( karena resiko perdarahan retrobulbar), miopia yang ekstrim (peningkatan panjang bola mata beresiko untuk perforasi), atau trauma mata terbuka ( tekanan dari injeksi cairan mata menyebabkan ektrusi intraokuler dari luka)

BLOK SARAF WAJAH

Blok saraf wajah melindungi jatuhnya kelopak mata selama pembedahan dan alllow (memudahkan) penempatan spekulum. Ada beberapa teknik blok nervus fasial : van lint, Atkinson, dan O’Brien (gbr382). Komlikasi utama blok ini adalah perdarahan subkutaneus. Prosedur lain, teknik Nadbath, blok nervus fasial keluar foramen stylomastoideus di bawah canalis auditorius eksterna, ditutup pada bagian proksimal nervus vagus dan glossopharingeal. Blok ini tidak direkomendasikan karena dapat menyebabkan kelumpuhan pita suara, spasme laring, disfagia dan penekanan pernapasan.

SEDASI INTRAVENA

Beberapa teknik sedasi intravena dapat dibunakan pada pembedahan mata. Sebagian obat-obatan yang digunakan kurang penting dibandingkan dosisnya. Sedasi yang dalam harus dihindari karena dapat meningkatkan resiko apnu dan kelainan gerakan pasien selama pembedahan. Pada keadaan yang lain blok nervus fasialis dan retrobulbar dapat menyebabkan kelainan. Sebagai kompromi beberapa ahli anestesi membolehkan dosis kecil barbiturat aksi pendek (methohexital 10 – 20 mg atau thiopental 25 – 75 mg) untuk menghasilkan ketidaksadaran selama blok regional. Alternatif lain bolus kecil alfentanil (375 – 500 ug) allow brief (memungkinkan) mengatur intensitas analgesia. Ahli anestesi lain percaya bahwa resiko henti napas dan aspirasi tidak dapat diterima, batas dosisnya yang dapat menghasilkan relaksasi minimal dan amnesia. Midazolam (1 – 3 mg) dengan atau tanpa fentanyl (12,5 – 25 ug) adalah regimen yang umum. Dosis yang dianjurakan bervariasi antara pasien – pasien dan harus diatur penurunannya sedikit demi sedikit. Pengenalan dan pengadaan teknik, ventilasi dan oksigenasi harus terus dimonitor ( dengan oximetry), dan peralatan ventilasi untuk menghasilkan tekanan positif harus tersedia.

DISKUSI KASUS ; PENDEKATAN PADA PASIEN DENGAN MATA TERBUKA DAN PERUT PENUH

Seorang anak 12 tahun datang UGD setelah matanya terkena peluru senjata angin. Pemeriksaan yang dilakukan oleh ahli mata ditemukan luka pada intraokuler. Anak ini direncakan untuk memperbaiki kedaruratan ruptur bola mata.

Apa yang harus diperhatikan pada evaluasi preoperatif pasien ini ?

Pada anamnesa dan pemeriksaan fisis, satu yang harus diketahui seakurat mungkin adalah saat intake oral sebelum atau sesudah trauma. Pasien harus dipertimbangkan pada perut penuh jika trauma terjadi 8 jam setelah makan terakhir, jika terjadi pada pasien yang tidak makan beberapa jam setelah trauma : lambung yang lambat kosong oleh karena nyeri dan cemas setelah trauma.

Apa tanda penting perut penuh pada pasien dengan trauma bola mata terbuka ?

Penanaganan pasien yang mengalami trauma tembus pada mata merupakan tantangan bagi ahli anestesi karena dibutuhkan perencanaan anestesi yang tepat dengan 2 hal yang obyektif. Hal yang pertama adalah pencegahan kerusakan mata oleh karena peningkatan tekanan intraokuler. Hal penting yang kedua adalah pencegahan aspirasi paru – paru pada pasien dengan peryt penuh..
Banyak kemungkinan strategi yang digunakan untuk menanggulangi masalah langsung dengan yang lainnya, bagaimanapun (tabel 38-5 dan 38-6), sebagai contoh saat anestesi regional (blok retrobulbar)mengurangi resiko pneumonia aspirasi, namun merupakan kontra indikasi relatif pada pasien dengan trauma tembus mata karena injeksi anestesi lokal dibelakang mata meningkatkan tekanan intraokuler dan memacu ekspulsi isi bola mata. Karena itulah pasien ini diberikan anestesi umum – di samping peningkatan resiko pneumonia aspirasi.
Tabel 38-5 strategi pencegahan peningkatan tekanan intraokuler.
• hindari tekanan langsung pada bola mata
patch mata dengan fox shield
injeksi tidak pada retrobulber atau periretrobulber
teknik face mask secara hati-hati
• hindari peningkatan tekanan vena sentral
mencegah batuk selama induksi dan intubasi
pemberian anestesi yang dalam dan obat relaksasi pada laryngoscopy *
hindari posisi jatuhnya kepala
ekstubasi saat tertidur dalam *
• hindari agen – agen farmakologi yang meningkatkan tekanan intraokuler
succinylcholine
ketamine (?)

* strategi ini tidak direkomendasikan untuk pasien dengan perut penuh

Apa persiapan preoperasi yang harus dipertimbangkan pada pasien ini ?
Tujuan dari persiapan preoperasi adalah meminimalkan resiko pneumonia aspirasi dengan penurunan volume lambung dan keasaman. Aspirasi pada pasien dengan trauma mata dicegah dengan pemberian agent farmakologi dan teknik anestesi. Evakuasi isi lambung dengan nasogastrik tube dapat menyebabkan batuk, bersin dan respon lain yang dapat meningkatkan tekanan intraokuler secara dramatis.

Tabel 38-6 strategi untuk mencegah pneumonia aspirasi

• anestesi regional dengan sedasi minimal
• premedikasi
metoclopramide
antagonis histamin H2
antasida
• evakuasi isi lambung
nasogastic tube *
• induksi cepat
penekanan krikoid
agen induksi cepat
succynylcholin atau rocuronium
hindari ventilasi dengan tekanan positif
intubasi sesegera mungkin
• ekstubasi saat bangun

* strategi ini tidak dianjurkan pasien dengan trauma tembus pada mata

Metoclopramide meningkatkan kekuatan spingter esofageal distal, mempercepat pengosongan lambung, mengurangi volume cairan lambung dan berefek sebagai anti emetik. Ini diberikan secara intravena (10 –20 mg) sesegera mungkin dan diulang setiap 2 – 4 jam sampai pembedahan.
Ranitidine (50 mg IV), Cimetidine (300 mg IV), Famotidine ( 20 mgIV) adalah antagonis reseptor H2 histamin yang menghambat sekresi asam lambung. Karena tidak mempengaruhi pada pH sekresi lambung maka obat –obat ini dianjurkan, obat ini mempunyai keterbatasan pada kedaruratan bedah.
Tidak seperti antagonis reseptor H2, antasida mempunyai efek langsung. Meskipun demikian antasida dapat meningkatkan volume dalam lambung. Antasida kerja lama (seperti natrium sitrat, kalium sitrat dan asam sitrat) efektifitasnya akan hilang dalam 30 – 60 menit dan harus diberikan segera diberikan obat induksi (15 – 30 ml peroral)

Agen – agen induksi mana yang dianjurkan pada pasien trauma tembus mata ?
Agen induksi yang ideal pada pasien dengan perut penuh adalah mempercepat onset dan meminimalkan resiko regurgitasi . ketamin, thiopental, profopol dan etomidate secara alami mempunyai onset aksi yang cepat(ie, one- arm-to-brain waktu sirkulasi).
Selain itu agen induksi yang ideal tidak akan meningkatkan resiko ekpulsi okuler oleh naiknya tekanan intraokuler (kenyataannya, kebanyakan agen – agen induksi intravena menurunkan tekanan intraokuler). Pengamatan efek ketamin pada tekanan intraokuler hasilnya masih dipermasalahkan, ketamin tidak dianjurkan pada trauma tembus pada mata karena meningkatkan angka kejadian bleparospasme dan nistagmus.
Walaupun etomidate dapat diberikan pada beberapa pasien dengan penyakit jantung, hal ini berhubungan dengan insiden mioklonus dari 10% sampai 60%. Episode mioklonus yang berat dapat menyebabkan retinal detachment yang komplet dan prolaps vitreus pada pasien dengan trauma bola mata terbuka dan keterbatasan pemulihan kardiovaskuler.
Profopol dan thiopental mempunyai onset aksi yang cepat dan menurunkan tekanan intraokuler : bagaimanapun, tidak ada yang dapat mencegah respon hipersensitf pada laringoskopy dan intubasi. Tidak pencegahan penigkatan tekanan intraokuler yang disebabkan oleh laryngoscopy dan intubasi. Pengobatan utama dengan fentanyl (3 – 5 ug/kg) alfentanyl (20 ug/kg) esmolol (0,5 – 1 mg/kg), atau lidokain (1,5 mg/kg) attenuates respon ini dengan variasi derajat kesuksesan.
Bagaimana pilihan pelumpuh otot dibedakan pada pasien ini dari pasien – pasien lain pada resiko untuk aspirasi
Pilihan pelumpuh otot pada pasien-pasien dengan trauma tembus pada mata masih merupakan kontroversi lebih dari tiga dekade. Succynylcholin tetap meningkatkan tekanan intraokuler. Walaupun ada perbedaan penelitian, kemungkinan paling aman yang menaikkan tekanan adalah tidak tetap dan dapat dicegah oleh preterapi dengan agen nondepolarisasi seft-taming doses succynylcholin , lidokain, atau diazepam. Penemuan kontradiksi oleh beberapa peneliti dengan menggunakan regimen yang berbeda adalah mungkin berbeda dalam dosis dan waktu pemberian obat-obat preterapi.
Beberapa ahli anestesi beralasan bahwa peningkatan tekanan intraokuler relatif kecil dan tersebunyi yang disebabkan oleh succynylcholin adalah tidak signifikan bila dihubungkan dengan perubahan yang disebabkan oleh larygoscopy dan intubasi. Mereka mengklaim bahwa peningkatan sedikit tekanan intraokuler dibayar oleh dua keuntungan dari succynylcholin ; onset aksi yang cepat dapat menurunkan resiko aspirasi dan profound relaksasi otot yang menurunkan chance dari respon valsava selama intubasi, lebih dari itu pemberian succynylcholin umumnya mengacu pada penilaian laporan kasus dokumen pada trauma mata yang telah menggunakan succynylcholin.
Pelumpuh otot nondepolarisasi tidak meningkatkan tekanan intraokuler. Sampai penemuan rocuronium, walaupun agen nondepolarisasi tidak cukup cepat onset aksinya. Rocuronium (0,9 – 1,2 mg/kg) telah diperdebatkan karena onset aksi cepat, berefek jelek(lack) pada tekanan intraokuler, dan durasi aksi yang cepat. Regardless pilihan pelumpuh otot, intubasi harus dilakukan sampai pada tingkat paralisis adalah achieved yang akan mencegah batuk pada endotrcheal tube.

Bagaimana variasi strategi induksi pada pasien pediatri tanpa jalur intravena ?
Anak-anak histeris dengan trauma tembus pada mata dan perut terisi memberikan tantangan anestesi yang tidak ada penyelesaiannya secara sempurna. Sekali lagi dilema dalam menghindari peningkatan tekanan intraokuler belum dapat meminimalkan resiko aspirasi. Sebagai contoh teriakan dan tangisan dapat meningkatkan tekanan intraokuler yang menakutkan. Mencoba pemberian sedasi pada anak dengan suppositoria rektal dan injeksi intramuskuler, walaupun sering meningaktkan status agitasi dan meperburuk trauma mata. Begitupun tanpa sedasi preoperatif dapat juga meningkatkan resiko aspirasi oleh karena refleks penutupan aliran. Hal ini sering harus dilakukan dengan jalur intavena akibat induksi yangcepat. Strategi yang ideal yang dianjurkan sedasi yang cukup untuk menghilangkan nyeri dengan jalur intravena sebelum sampai pada level kesadaran yang adekuat untuk melindungi refleks aliran. Kini penyelesaiannya dicapai dengan obat –obat baru dan sinstem yang inovatif seperti opiod dengan rasa permen dapat digunakan sebagai alternatif. Sementara itu srategi yang aman dilakukan sedapat mungkin untuk menghindari aspirasi yang memperbanyak biaya dan kerusakan mata.
Apakah ada pertimbangan khusus selama ekstubasi dan keadaan darurat
Pasien yang berisiko terjadi aspirasi selama intubasi juga resiko selama ekstubasi dan keadaan darurat. Oleh karena itu ektubasi harus lebih lambat sampai pasien bangun dan refleks jalan napas utuh (seperti menelan spontan dan batuk dengan endotracheal tube. Ektubasi yang dalam beresiko mual dan aspirasi. Dianjurkan pemberian antiemetik intraoperatif dan pengisapan nasogastric tube dapat menurunkan insiden muntah selama keadaan darurat, tetapi mereka tidak menjamin pengosongan lambung.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: